INICIO-Home
Restaurante
INICIO-Home
Restaurante
Thank you for connecting with us. We will respond to you shortly.
1
1
https://24hr.mx/wp-content/plugins/nex-forms-premium
false
https://qrit.mx
redirect
https://24hr.mx/wp-admin/admin-ajax.php
https://24hr.mx/es-registro-personal
yes
1
fadeIn
fadeOut
Nombre completo:
Direccion:
Ciudad, Estado, Pais, Codigo Postal.
Nacionalidad:
Seleccione:
Afgano/a
Albanés/esa
Alemán/ana
Andorrano/a
Angoleño/a
Antillano/a
Argentino/a
Armenio/a
Australiano/a
Austriaco/a
Azerbaiyano/a
Bahameño/a
Bahreiní
Bangladesí
Belga
Beliceño/a
Beninés/esa
Bielo-ruso/a
Birmano/a (Myanmar)
Boliviano/a
Bosnio/a
Brasileño/a
Búlgaro/a
Burkinés/esa (Burkina Faso)
Burundés/es
Camboyano/a
Camerunés/esa
Canadiense
Catarí
Chadiano/a
Chileno/a
Chino/a
Chipriota
Colombiano/a
Congoleño/a
Costarricense
Croata
Cubano/a
Checo/a
Danés/esa
Dominicano/a
Dominicano/a (República Dominicana)
Dominicano/a (Dominica)
Djibutiano/a
Ecuatoriano/a
Egipcio/a
Emiratí (Emiratos Árabes Unidos)
Eslovaco/a
Esloveno/a
Español/a
Estonio/a
Etíope
Fiyiano/a
Filipino/a
Finlandés/esa
Francés/esa
Gales (británico)
Gambiano/a
Georgiano/a
Ghanés/esa
Griego/a
Guatemalteco/a
Guineano/a
Guineano/a Ecuatorial
Guyanés/esa
Haitiano/a
Hondureño/a
Húngaro/a
Indio/a
Indonesio/a
Iraní
Iraquí
Irlandés/esa
Islandés/esa
Israelí
Italiano/a
Ivorense (Costa de Marfil)
Jamaicano/a
Japonés/esa
Jordano/a
Kazajo/a
Keniano/a
Kirguís
Kuwaiti
Laosiano/a
Letón/ona
Libanés/esa
Liberiano/a
Libio/a
Lituano/a
Luxemburgués/esa
Macedonio/a
Malayo/a
Maldivo/a
Maliense
Maltés/esa
Marfileño/a
Marroquí
Mauriciano/a
Mexicano/a
Moldavo/a
Monegasco/a
Mongol/a
Montenegrino/a
Mozambiqueño/a
Namibio/a
Neerlandés/esa (Holanda)
Neozelandés/esa
Nicaragüense
Nigeriano/a
Norcoreano/a
Noruego/a
Omaní
Pakistaní
Palestino/a
Panameño/a
Paraguayo/a
Peruano/a
Polaco/a
Portugués/esa
Puertorriqueño/a
Qatarí
Rumano/a
Ruso/a
Ruandés/esa
Salvadoreño/a
Samoano/a
Sanmarinense
Saudí / Saudita
Senegalés/esa
Serbio/a
Singapurense
Sirio/a
Somalí
Sudafricano/a
Sudanés/esa
Sueco/a
Suizo/a
Tailandés/esa
Tanzano/a
Togolés/esa
Tongano/a
Tunecino/a
Turco/a
Turkmeno/a
Ucraniano/a
Ugandés/esa
Uruguayo/a
Uzbekistano/a
Venezolano/a
Vietnamita
Yemení
Zambiano/a
Zimbabuense
Idioma:
.
Inglés
.
Español
.
Otro
Otro idioma:
Telefono:
Incluya codigo de pais y area
Identificacion oficial #:
Pasaporte, Licencia para conducir, Documento oficial..
Fecha de nacimiento:
Opcional
Edad:
Genero/Sexo:
.
Femenino
.
Masculino
Estatura:
Seleccione unidad de medida.
Unidad de medida.
.
Mt.
.
Pies.
Peso:
Seleccione unidad de medida.
Unidad de medida.
.
Kilogramos
.
Libras.
Siguiente
Grupo sanguineo:
.
( A )
.
( B )
.
( AB )
.
( O )
RH
.
( + )
.
( - )
Padece usted alergias?
.
Si
.
No
.
No lo se.
Indique sus alergias.
.
Alimentos
.
Medicamentos
.
Animales
.
Materiales
.
Otra
Indique a detalle sus alergias.
Presenta usted problemas de comunicacion?
.
Si
.
No
Indique que tipo de problema.
.
Visual
.
Vocal
.
Auditivo
Es usted portador de implantes médicos o prótesis?
.
Si
.
No
Seleccione implantes y protesis.
.
Auditivos
.
Cardiovasculares
.
Ortopédicos
.
Odontológicos
.
Óseos
.
Visuales
.
Estéticos
.
Otro
Otros implantes medicos o protesis.
Regresar
Siguiente
Padece usted enfermedades contagiosas?
.
Si
.
No
.
No lo se
Seleccione enfermedades contagiosas.
.
EVOLA
.
COVID-19
.
VIH-SIDA
.
TUBERCULOSIS
.
INFLUENZA
.
Otra
Indique otras enfermedades contagiosas.
Padece usted enfermedades previamente diagnosticadas?
.
Si
.
No
.
No lo se
Indique sus enfermedades previamente diagnosticadas.
.
Alzheimer
.
Epilepsia
.
Diabetes
.
Hipertensión
.
Cardiovasculares
.
Otra enfermedad
Indique otra(s) enfermedad(es).previamente diagnosticadas,
Presenta su cuerpo tatuajes o cicatrices?
Al final del formulario puede subir imagenes de cicatriz o tatuajes.
.
Si
.
No
Detalle sus señas cicatrices o tatuajes.
Regresar
Siguiente
Cuenta usted con seguro medico?
.
Si
.
No
Numero de afiliacion o poliza:
Institucion o proveedor:
Contacto de seguro medico:
Nombre completo:
Telefono seguro medico:
Incluya codigo de pais y area.
Idioma contacto seguro medico.
.
Inglés
.
Mandarín =
.
Hindi
.
Español
.
Urdu
.
Indonesio
.
Alemán
.
Japonés
.
Swahili
.
Turco
.
Frances
.
Otro idioma
Contacto de emregencia 1
Idioma contacto para emergencias 1
.
Inglés
.
Mandarín =
.
Hindi
.
Español
.
Urdu
.
Indonesio
.
Alemán
.
Japonés
.
Swahili
.
Turco
.
Frances
.
Otro idioma
Otro idioma contacto 1
Telefono contacto emergencia 1
Incluya codigo de pais y area.
Email 1
Regresar
Siguiente
Agregar contacto de emergencia?
.
Si
.
No
Idioma:contacto 2
.
Inglés
.
Mandarín =
.
Hindi
.
Español
.
Urdu
.
Indonesio
.
Alemán
.
Japonés
.
Swahili
.
Turco
.
Frances
.
Otro idioma
Nombre 2
Telefono 2
Email 2
Subir archivo(s).
Seleccione simultaneamente los archivos que va a enviar.
X
doc,docx,mpg,mpeg,mp3,mp4,odt,odp,ods,pdf,ppt,pptx,txt,xls,xlsx,jpg,jpeg,png,psd,tif,tiff
Indicaciones o comentarios:
Agregue cualquier informacion adicional que crea usted necesaria.
Regresar
Enviar
Learn how we helped 100 top brands gain success
Full Name
Phone
Email
Send
