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Name:
Address:
Country, City, State, Z.C.
Nacionality:
select
Afgano/a
Albanés/esa
Alemán/ana
Andorrano/a
Angoleño/a
Antillano/a
Argentino/a
Armenio/a
Australiano/a
Austriaco/a
Azerbaiyano/a
Bahameño/a
Bahreiní
Bangladesí
Belga
Beliceño/a
Beninés/esa
Bielo-ruso/a
Birmano/a (Myanmar)
Boliviano/a
Bosnio/a
Brasileño/a
Búlgaro/a
Burkinés/esa (Burkina Faso)
Burundés/es
Camboyano/a
Camerunés/esa
Canadiense
Catarí
Chadiano/a
Chileno/a
Chino/a
Chipriota
Colombiano/a
Congoleño/a
Costarricense
Croata
Cubano/a
Checo/a
Danés/esa
Dominicano/a
Dominicano/a (República Dominicana)
Dominicano/a (Dominica)
Djibutiano/a
Ecuatoriano/a
Egipcio/a
Emiratí (Emiratos Árabes Unidos)
Eslovaco/a
Esloveno/a
Español/a
Estonio/a
Etíope
Fiyiano/a
Filipino/a
Finlandés/esa
Francés/esa
Gales (británico)
Gambiano/a
Georgiano/a
Ghanés/esa
Griego/a
Guatemalteco/a
Guineano/a
Guineano/a Ecuatorial
Guyanés/esa
Haitiano/a
Hondureño/a
Húngaro/a
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Indonesio/a
Iraní
Iraquí
Irlandés/esa
Islandés/esa
Israelí
Italiano/a
Ivorense (Costa de Marfil)
Jamaicano/a
Japonés/esa
Jordano/a
Kazajo/a
Keniano/a
Kirguís
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Laosiano/a
Letón/ona
Libanés/esa
Liberiano/a
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Luxemburgués/esa
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Maldivo/a
Maliense
Maltés/esa
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Moldavo/a
Monegasco/a
Mongol/a
Montenegrino/a
Mozambiqueño/a
Namibio/a
Neerlandés/esa (Holanda)
Neozelandés/esa
Nicaragüense
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Norcoreano/a
Noruego/a
Omaní
Pakistaní
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Panameño/a
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Peruano/a
Polaco/a
Portugués/esa
Puertorriqueño/a
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Rumano/a
Ruso/a
Ruandés/esa
Salvadoreño/a
Samoano/a
Sanmarinense
Saudí / Saudita
Senegalés/esa
Serbio/a
Singapurense
Sirio/a
Somalí
Sudafricano/a
Sudanés/esa
Sueco/a
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Togolés/esa
Tongano/a
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Ugandés/esa
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Uzbekistano/a
Venezolano/a
Vietnamita
Yemení
Zambiano/a
Zimbabuense
Language
.
English
.
Spanish
.
Other language
Other language:
Personal phone number::
Include country code and area code.
Official identification
Passport, Driver's license
Birth date:
Age:
Gender / Sex.
.
Female
.
Male
Height:
.
Cm.
.
Inch.
Weight:
.
Kg.
.
Pounds'
Next
Blood type
.
( A )
.
( B )
.
( AB )
.
( O )
RH
.
( + )
.
( - )
Do you suffer from allergies?
.
Yes
.
No
.
Don't know
Please indicate your allergies
.
Food
.
Medicine
.
Animals
.
Materials
.
Other allergies
Other allergies
Do you have trouble communicating?
.
Yes
.
No
Please indicate what your communication problem is.
.
Eyes
.
Ears
.
Speech
.
Other communicating problem
Explain your other communicating problem
Are you wearing any prosthetics or medical implants?
.
Yes
.
No
select implants and prostheses
.
Audio
.
Cardiovascular
.
Orthopedic
.
Bones
.
Visual
.
Aeesthetic
.
Others
Other prostheses or medical implants
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Do you suffer from contagious diseases?
.
Yes
.
No
.
Don't know
Indicate any contagious diseases that you have been diagnosticated
.
EVOLA
.
COVID-19
.
VIH-AIDS
.
TUBERCULOSIS
.
INFLUENZA
.
OTHER
indicate other contagious diseases not listed
Do you suffer from previously diagnosed illnesses?
.
Yes
.
No
.
Don't know
Indicate previously diagnosed diseases
.
Alzheimer
.
Epilepsy
.
Diabetes
.
Hypertensión
.
Cardiovascular
.
Other
Other
Does your body have tattoos or scars?
.
Yes
.
No
Describe
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Do you have health insurance?
.
Yes
.
No
Membership number or insurance policy number:
Supplier
Contact for health insurance provider:
Provide's phone number:
language of your health insurance contact
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Spanish
.
English
.
Other
Emergency contact person 1
Language for emergency contact 1
.
Spanish
.
English
.
Other
Other language contact 1
Phone number contact 1
Incluya codigo de pais y area.
Email 1
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Add emergency contact?
.
Yes
.
No
Contact language 2
.
Spanish
.
English
.
Other language 2
Other language contact 2
Name 2
Phone number 2
Email 2
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